Evaluación y manejo del paciente politrauma

Estrategia unificada C-ABCDE

• C · Catastrophic Hemorrhage — control inmediato de hemorragias externas sangrantes masivas (torniquete/compresión) antes de la vía aérea.
• A · Airway — vía aérea avanzada con control estricto y estabilización de columna cervical.
• B · Breathing — mecánica respiratoria, ventilación y O₂; exclusión de neumotórax a tensión (clínica / E-FAST).
• C · Circulation — estado hemodinámico y reanimación intravascular dirigida.
• D · Disability — estado neurológico mediante Glasgow y reactividad pupilar.
• E · Exposure — exposición completa con control de temperatura y prevención de hipotermia.

Clasificación de la hemorragia

Discriminar de forma inmediata el shock hemorrágico del neurogénico, obstructivo y cardiogénico.

Falla en la respuesta a fluidos

• Falla de respuesta: respuesta transitoria o nula a la carga de cristaloides se correlaciona con hemorragia Clase III–IV (> 1500 mL o 30–40% del volumen circulante).
• Conducta inmediata: cese de cristaloides para evitar coagulopatía dilucional y activación del Protocolo de Transfusión Masiva (PTM).
• Logística de infusión: según premura y disponibilidad — sangre con pruebas cruzadas, sangre tipo-específica ABO/Rh, o O negativo universal (O positivo en varones o mujeres posmenopáusicas).

Pérdida hemática & parámetros

Restaurar la perfusión microvascular y oxigenación tisular limitando el bolo inicial a 1 litro en adultos.

Resucitación con control de daños

Trauma ortopédico & torniquetes

• Epidemiología: la hemorragia masiva sigue siendo la principal causa de muerte prevenible en trauma civil y militar.
• Cambio de paradigma: el ortopedista se integra activamente a la reanimación, más allá del manejo aislado de la fractura.
• Torniquetes: aplicación inmediata en lesiones sangrantes masivas (aplastamiento, amputaciones, Gustilo III-C) reduce la mortalidad prehospitalaria.
• Regla de oro: permanecen monitorizados con hora de aplicación registrada hasta el control quirúrgico definitivo (tiempo seguro < 2 horas).

Herramientas avanzadas en shock

Criterios de activación del MTP

Evaluación secundaria y terciaria

Lactato & déficit de base

ISS frente a NISS

AIS: clasifica el daño por regiones del 1 (leve) al 6 (incompatible con la vida).

El concepto de Second Hit

Amplificación aguda del SIRS por una segunda agresión (cirugía prolongada) sobre un organismo ya sensibilizado.

First Hit — trauma inicial

• Activación masiva de neutrófilos (primed neutrophils).
• Liberación de citocinas proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-α.

Second Hit — insulto quirúrgico

• Fijación intramedular u osteosíntesis prematura prolongada.
• Disfunción endotelial, microtrombosis, SDRA y falla orgánica múltiple.

Control de daños ortopédico

• Concepto: abordaje escalonado — estabilización provisional con fijadores externos, debridamiento inmediato y diferimiento de la RAFI definitiva.
• Indicación absoluta: inestables con Tríada Letal (pH < 7.24, T° < 35 °C, coagulopatía), trauma torácico contuso severo o ISS > 40.

Ventajas

• < 30 min/segmento, menos sangrado, evita Second Hit, reduce SDRA.

Desventajas

• Múltiples cirugías, infección en trayecto de pines, retraso en rehabilitación.

Tratamiento definitivo temprano

• Concepto: fijación interna rígida definitiva de todas las fracturas mayores en un único tiempo, dentro de las primeras 24 h.
• Indicación absoluta: exclusivo para pacientes estables — normotermia, sin acidosis, coagulación intacta.

Ventajas

• Menos días/costos, sin dolor óseo continuo, movilización ultra-temprana.

Desventajas

• Estrés metabólico masivo; deletéreo en inestables o borderline.

Impacto sobre el SDRA / ARDS

• Ponderación operativa: equilibrar el beneficio de supervivencia pulmonar del DCO frente al mayor riesgo de procedimientos secundarios y retraso de consolidación.

Fijación condicionada al estado fisiometabólico

• Consenso: fijación definitiva de fracturas mayores (fémur, anillo pélvico, columna) dentro de las primeras 36 h, condicionada al estatus fisiometabólico óptimo.
• Umbral del lactato: ≤ 2.5 mmol/L como indicador de adecuada reanimación tisular — autoriza fijación interna definitiva a las 24–36 h.
• Contraindicación: si el lactato no desciende por debajo de 2.5 mmol/L pese a reanimación intensiva → estado inestable; abortar ETC/EAC e implementar DCO de urgencia.

Criterios del estado "estable" (SDS)

Ventana inmunológica segura: día 6–8, evitando la ventana de peligro hiperinflamatoria de los días 2–5.

Fisiología del niño politraumatizado

Estabilización & complicaciones

Fijación temprana bajo piel quemada

• Evidencia: la fijación interna rígida ultra-temprana en segmentos con quemadura asociada se correlaciona con mayor tasa de consolidación y menos infección — rompe el mito de diferir la cirugía.

Manejo quirúrgico & postoperatorio

• La estabilidad mecánica de la fijación interna tiene prioridad biológica sobre la ubicación de la incisión respecto a los límites de la quemadura.
• Cobertura post-fijación: aloinjertos biológicos con apósitos antimicrobianos como cierre temporal sobre el tejido expuesto.
• Reconstrucción definitiva: autoinjertos cutáneos entre los 7 y 10 días tras la cirugía ortopédica.
• Profilaxis de osificación heterotópica: en fémur + quemadura con TBSA ≥ 20% — radioterapia local a dosis bajas o indometacina/AINEs.

• Las escaras por quemaduras agudas permanecen biológicamente estériles durante las primeras 48 horas tras el insulto térmico.
• La RAFI / ORIF en quemados críticos puede ejecutarse con seguridad elevada, condicionada a estabilización hemodinámica y metabólica previa.
• La RAFI dentro de las 48 h —con reanimación agresiva— es más segura y asocia menos sepsis local e infección profunda que la fijación diferida tardía (piel ya colonizada).

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